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              刑事自诉状
自诉人:(身份基本情况)
被告人:(同上)
案由:(列明案件罪名)
诉讼请求:
请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。
事实与理由:
(写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况,并写明起诉的法律依据)
证据来源:

此致
ΧΧ人民法院

附:本诉状副本    份

自诉人:
年 月 日

 

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