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行政诉讼起诉状 

原告:
名称:____  地址:______________  电话:___
法定代表人:姓名:_________________  职务:___
委托代理人:姓名:______  性别:______  年龄:___
民族:___  职务:___  工作单位:_______
住所:_________________  电话:___
被告:
名称:____  地址:______________  电话:___
法定代表人:姓名:_________________  职务:___ 
诉讼请求:_______________________________
事实和理由:______________________________
此 致

_____人民法院
原告人:_______(盖章)
法定代表人:_____(签章)
____年__月__日
附:1、本诉状副本____份。
2、行政处理决定书__份。 
3、其它材料_____份。

 

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